Psikanaliz ve Psikoterapi: İntihar girişimi, Kriz ve Klinik Görüşme

İntihar Eğilimi ve Psikolojik Süreçleri

İnsanlık tarihi boyunca farklı toplumlarda, farklı sıklıklarla görülen intihar, salt ruh sağlığı uzmanlarını ilgilendiren bir sorun olmayıp ekonomik, kültürel, toplumsal yönleri de bulunan bir olgudur. İlkel toplumlarda da intihar eyleminin olduğu bilinmektedir. İntihar düşüncesi, eğilimi ve girişimi, yaşama dürtüsüne karşıdır. Bu nedenle ruhsal açıdan bir bozukluk belirtisi olarak kabul edilir. İntihar oranı bir toplumdan diğerine göre değişmektedir. İntihar oranının bazı toplumlarda oldukça düşük olmasına karşılık, bu olgu bazı kültürlerde benimsenmekle kalmamış, belirli koşullar ortaya çıktığında girişilmesi zorunlu bir davranış biçimi olarak kabul edilmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 )

Yüzyılı aşkın bir süredir intihar konu alan yayınlar yapılmaktadır. 1897'de Emil Durkîıeim' ın ünlü sosyolojik yapıtı (Le Suicide) dan bu yana konu çeşitli yönleri ile ele alınmıştır. Hemen hemen 80 yıl önce 1910'da Viyana Psikanaliz Enstitüsü, yıllık toplantısını intihar probleminin tartışmasına ayırmıştır. O günden bu yana özellikle son 25 yılda intiharların giderek artışı özellikle de 15-25 y aş grubunda yoğunlaşması, sorunu gündemde tutmuştur. Konuya ilişkin çeşitli dillerde pek çok yayın yapılmıştır. Ülkemizde özellikle son yıllardaki gelişmeler doğrultusunda yabancı dilde basılmış yayınlara ulaşmak hiç de zor olmamaktadır. Ancak Türkiye'de yapılan çalışmaları elde etmek adeta olanaksızdır. Bunda yapılan çalışmaların basılmamış olmasının kuşkusuz önemi inkar edilemez, örneğin Türkiye'de ilk intihar sempozyumu 1985'de Anadolu Üniversitesi'nin organizasyonu ile Prof. Dr. Durmuş Tekin tarafından Eskişehir'de gerçekleştirilmiş ancak 3gün süren, çok değerli uzmanların katıldığı çalışmalar basılı yayın haline getirilmemiştir. A.Ü. Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi olarak yaptığımız çalışmalara yerli yayınlara ulaşmakta zorlanmakta oluşumuz nedeni ile Türkiye' de intihara ilişkin yayınlan nicelik yönünden değerlendirmek üzere bu çalışma gerçekleştirilmiştir. ( İntihali Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma*

I. Sayıl**, S. Askoğlu** )

Emile Durkheim’e göre, “Ölüme götüreceğini bilerek, olayın kurbanı tarafından girişilen olumsuz eylemin doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak meydana getirdiği her ölüme intihar denir.” Edwin Shneidman’a göre, “İntihar dayanılmaz acıları, ağır sorunları olan, şaşırmış, bozulmuş ve gücü azalmış benliğin çözüm arayıcı bir eylemidir.” ( İntihar (Özkıyım, Seliha Demirel Özsoy, Ertuğrul Eşel, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:175 - 185 )

Bunlar toplumsal entegrasyon (bütünleşme) kuramı, temel dini inançlara adanmışlık görüşü ve dini sosyal ilişkiler yaklaşımıdır (Stack, 1991; Stack ve Wasserman, 1992). Durkheim'ın (1966) toplumsal entegrasyon kuramının temelini bireyin grup yaşamına bağlı olması oluşturmaktadır. Bir sosyal grubun ideolojisine ve değerlerine bağlılık bireye amaç duygusu sağlayarak ve onu kişisel sıkıntılarından uzaklaştırarak yaşamı daha anlamlı hale getirmektedir (akt., Stack, 1992). Durkheim (1897/1951) özellikle dini grupların yaşamın birçok alanı için kurallar sunduğunu ve bu kuralların bireyler için koruyucu işlevleri olduğunu ifade etmektedir. Böylece dini gruplar bireylerin davranışlarını düzenler; onları bencil arzularının peşine düşmekten meneder ve kişisel çıkarlarından önde grubun çıkarlarını düşünmeleri için zorlarlar. Diğer bir ifadeyle, sosyal gruplar veya daha özelde dini gruplar bireyleri amaçsızlık ve anlamsızlıktan veya normsuzluktan koruyan yapılar sağlarlar. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )

Durkheim normsuz ve amaçsız bireylerin kolektif vicdana daha güçlü duygularla bağlananlara göre intihar etmeye daha fazla eğilimli olduklarını ileri sürmüştür (akt., Idler ve George, 1998). Dini gruplarda, üyeler arasında destek ve bütünleşme gerçekleşir. Sosyal yaşamdan izole olan bireyler, aile, dini gruplar ve diğer topluluk organizasyonlarına aktif bir şekilde katılmayanlara göre intihara daha fazla eğilimlidir. Diğer bir deyişle, Durkheim ortak olarak paylaşılan dini inançlar aracılığıyla toplumsal olarak bütünleşme arttıkça sosyal aidiyetten dolayı bireylerin intihar eğilimlerinin daha düşük düzeyde olacağını ileri sürmüştür. (akt., Koenig, McCullough, ve Larson, 2001).

Durkheim bir dine aidiyeti, dini inançları ve dini uygulamaları dini bütünleşmenin ölçüsü olarak görmüştür. Ona göre bu özellikler bireyde ne kadar güçlü ve sayıca çok ise bireyin toplumla bütünleşmesi o kadar güçlü olmakta ve intihar ihtimali o kadar azalmaktadır. Durkheim intihar oranlarının, geleneksel inançlara yorum katmadan, daha sıkı bağlanan Katoliklerde, inançlarında bireysel yoruma yer veren Protestanlara göre daha düşük düzeyde olabileceğini ileri sürmüştür. Durkheim beş ayrı Hıristiyan ülkede Protestanlar arasında intihar oranının Katoliklere göre % 50 daha fazla olduğunu göstererek kuramını ispatlamaya çalışmıştır (akt., Stack, 1992). Ancak Durkheim'ın verilerini analiz eden araştırmacılar onun çıkarımlarının sorgulanması gerektiğini vurgulamışlardır. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok )

İntihar üzerindeki etkisini ele alan diğer yaklaşım Durkehim’in kuramını açıklayıcı nitelikte olduğu düşünülebilecek temel dini inançlara adanmışlık kuramıdır (Stack, 1983a; Stark vd., 1983).

Buna göre, dini inançların bazı temel unsuruna adanma intiharı önlemede tampon vazifesi görebilmektedir. Stack (1983b)’a göre örneğin ölümden sonra bir yaşama inanmak sıkıntılarla (işsizlik, boşanma, fakirlik, sağlık sorunları vb.) başetmeye yardımcı olabilmektedir. Benzer şekilde dindar bireylerin manevi bakımdan gelişmeleri onların benlik değeri duygusunu güçlendirebilmektedir. Son olarak, sosyal ilişkiler kuramı din ile intihar arasındaki ilişkinin en iyi şekilde sosyal bağlamlar içinde biçimlendiğini ileri sürer. Buna göre din sadece belirli sosyal durumlarda intihar üzerinde etkiye sahip olabilecektir (Pescosolido ve Georgianna, 1989).

Sosyal ilişki desteği ise dindarlığa daha sıkı sarılan gruplarda daha güçlüdür. Sosyal bağlam konusunda son zamanlarda yapılan çalışmalarda kentsel çevre özellikleri, dini mezheplerin kurumsal özellikleri, belli bir bölgede aynı dinden olanların nüfus yoğunluğu ve ait olunan ulusun dini gibi faktörler üzerinde durulmuştur. Ayrıca dinin intihar oranlarını azaltacağı koşulları anlamak için, dinî etkinin gelişimindeki tarihsel faktörleri de hesaba katmak gerektiği ileri sürülmüştür (Pescosolido ve Georgianna, 1989; Stack, 1992).

İntiharın doğrudan dindarlık yerine, psikolojik iyilik hali ile bağlantılı olan depresyonla ilişkisi olabileceği düşünülebilir mi? Bilindiği gibi depresyon değersizlik duyguları, uykusuzluk ya da aşırı uyku durumu, anlamlı düzeyde kilo kaybı ya da kilo alımı, hemen hemen bütün aktivitelere yönelik ilgide azalma, depresif duygu durumu, yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybı, psikomotor ajitasyon ya da gerileme durumu, düşünceleri belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık ve yineleyen ölüm düşünceleri ve intihar etme düşünceleri gibi belirtilerle tanımlanmaktadır (DSM-IV-TR, 2000). Genelde duygudurum bozukluklarının çoğunluğunun intihara yönelik davranışlar için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Örneğin, Amerika’da ciddi majör depresif bozukluk gösteren bireylerin %15’lere varan oranı intihar nedeniyle yaşamlarını kaybetmektedirler (DSM-IV-TR, 2000). Buradan yola çıkarak acaba dindarlık ile intihar arasındaki ilişkide depresyon aracı bir değişken olabilir diyebiliriz. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok )

İtntihar olgusu çok boyutlu bir konu olarak dikkati çekmektedir. Sosyolojik, psikolojik, biyolojik yönleri yanı sıra edebi türden ve aktüalite türü yayınlara da konu oluştur. Ülkemizde konu ya ilişkin yayınlarda bu Özellik görülmektedir.Ülkemizde İntiharı konu alan yayınların ancak 1950'lerden sonra dikkat çekici artışı ise konu ya ilişkin toplumsal tutum, ve inançlarla açıklanabilir, intihar olgusunun "tabu" sayılabilecek konumu konuya ilişkin çalışma ve yayınları engelleyici bir faktör olarak değerlendirilebilir (Sayıl ve Ark, 1988). Ayrıca basını kontrol altına alan kanun maddelerinin varoluşu da intihar konusuna toplumsal bakışın kanunlara bir yansıma olarak düşünülebilir (Basın kanunu 1950). Bu engellerin yanısıra çalışma sırasında Türkçe yayınlan ulaşmakta güçlüğümüz de yapılan yayınların, ilgili kurumlara ulaştırılmaması ve kayda geçmemesine bağlı bir sonuçtur. ( intiharli Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S.Askoğlu** )

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) intiharı, intihar eylemi ve intihar girişimi olarak iki grupta ele almaktadır. İntihar, bireyin bilinçli olarak ve kendi isteği ile yaşamına son vermesidir. İntihar eyleminde, birey kendi ölümünü istemekte ve bunu kararlılıkla yapmaktadır. İntihar girişimi ise, bireyin kendisini yok etmek, zarar vermek amacıyla gerçekleştirdiği, intihara yönelik ölümcül olmayan tüm istemli girişimleri içermektedir. ( intiharla mücadele Murat TEZCAN, 2010)

İntihar dünyanın pek çok ülkesinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya genelinde, tüm cinayet ve savaşların neden olduğu ölümlerin toplamından daha fazla sayıda intihar nedeniyle ölüm gerçekleşmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre, her yıl yaklaşık 873.000 kişi intihar ederek ölmektedir. 2000 yılı verilerine göre yaklaşık 1.000.000 kişi intihar ederek ölmüştür. Örgüt, 2020 yılında bu ölümlerin 1.500.000'a ulaşacağını tahmin etmektedir ( intiharla mücadeleMurat TEZCAN, 2010 )

Intihar davranışları özellikle gençler arasında yaygın olarak görülmekte; ergenlerde ölüm nedeni olarak üçüncü sırada yer almaktadır.

Günümüzde intihar yaşları 15-24 arasında olan ergenler ve genç yetişkinler için ölüme yol açan nedenler arasında üçüncü sırada yer almaktadır. ( İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok )

Çocuk ve ergen intiharları konusundaki literatür gözden geçirildiğinde bu alandaki eğilimleri, aşırı vurgulanan ve gözardı edilen konuları görmek mümkündür. Çalışmaların çoğu,klinik örneklemlerde kendine zarar verici davranışlar veya intihar girişimlerine odaklanmaktadır. Tamamlanmış intiharları ele alan çalışma sayısı azdır. Tamamlanmış intihar konusundaki bilgimizi sorunun ciddiyeti ile karşılaştırdığımızda, biyolojik etkenler, tedavi, korunma ve izleme gibi konulardaki boşlukların doldurulması gerektiğini anlıyoruz. Literatürde görülen ortak eğilim, kolay elde edilen epidemiyolojik verilerin ve sorunun ciddiyetine ilişkin düşüncelerin fazlasıyla vurgulanması yönündedir. Araştırmalar en çok, yüksek risk etkenler ine odaklanmıştır. Son zamanlarda yapılmış olan ve kliniğe başvurmamış örneklem gruplarını ele alan çalışmaların önemi büyüktür. Pfeffer ve arkadaşları, çocuklarda intihar davranışına ilişkin birçok değişkenin ortaya konmuş olmasına karşın bu etkenlerin anlamlılığını gösteren pek az sağlam kanıt olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde yaklaşım, tedavi ve korunma konularında önemli bir boşluk vardır. Pfeffer, intihar eğilimi olan hastalarda psikoterapinin etkinliğini değerlendiren sistematik çalışma olmadığını bildirmiştir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

intihar eğilimi olan hastanın tedavisi yalnızca ilaç kullanımına indirgenemez. İlaç seçiminde "klinik sendrom" gözetilir, örneğin, depresyonu olan hastaya antidepresan, psikotik hasta için antipsikotik, dikkat eksikliği-hiperaktivite gösteren hasta için psikostimülan ilaçlar seçilir.Ayrıca hedef belirtilere yönelik ilaç kullanılabilir,örneğin, davranım bozukluğundaki saldırgan ve dürtüsel davranışlar hedef alınabilir.Bütünleyici yaklaşımı benimsemiş terapist tedavinin odağını ayaktan (bireysel) tedaviden, yatarak(ortam) tedavi ve farmakoterapiye kaydırabilir.Çocuğun psikoterapisi, ailenin desteklenmesi ve aile tedavisi ile bütünlenmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 )

Çocuk ve ergende intihar ve intihar girişimi üzerinde yapılan çalışmalarda intihar davranışı ile diğer aile özellikleri arasında sistematik bir etkileşim olduğu gösterilmiştir. Ailede ruhsal hastalık, ailede intihar öyküsü, aile içi uyuşmazlık, ayrılma ve boşanma ile çocuk ve ergenin kendine zarar verici davranışı arasında güçlü ilişkiler vardır. Çocuk ve ergenlerin intiharında ailenin rolü pek çok yazar ve araştırmacı tarafından önemli bulunmuştur. Ne yazık ki, aile sisteminin, kendine zarar verici davranıştan korunma ve tedavi gibi konulardaki etkinliği pek bilinmemektedir (İntihar Girişimi Olan Çocuklarda Yaşam Olayları, Aysev, A., 1992. )

Ülkemiz açısından bakılacak olursa, Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre Türkiye'deki kaba intihar hızı 3.30/100.000'dur (D.I.E. İntihar İstatistikleri 2002). İntihar girişimleri ise kuşkusuz daha fazladır. Son dönemde yapılan kapsamlı bir çalışmada, 1998 ve 2001 yılları arasında intihar girişimi hızının ortalama 78.89/100.000 olduğu belirtilmekte ve bu yıllar arasında intihar hızlarında %93.59'luk bir artıştan söz edilmektedir. Parçalanmış aileden geliyor olmak hem intihar için risk etmeni olan major depresyon görülme sıklığını, hem de bir psikososyal stresör etmen olarak intihar riskini arttırmaktadır. Sosyoekonomik yetersizliklerin ve sorunların intihar için bir risk etmeni olabilir. ( intiharla mücadele, Murat TEZCAN, 2010 )

Birey içindeki saldırganlık içgüdülerinin etkisiyle ölümü aramaktadır. Bu tür intiharda daha çok mazohistik bir yan vardır ve intihar ölümle sonuçlanmaktadır.

İntihar Girişimi, hayatı tehdit edici olan ve bireyin kendisine yönelen her hareketi kapsayan bu tür intihar girişimleri ölüm ile sonuçlanmamaktadır. İntihar Fikri, Birey yaşamına son vermek için çeşitli girişimlerde bulunacağına dair ipuçları verir. ( Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 - 138 )

İntihar ve intihar girişimi üzerine yapılan birçok araştırma ve inceleme sonucu bazı ortak noktalara varılmıştır. Erkek olma, Bekâr olma, Beyaz ırktan olma, Boşanmış, dul, ayrılmış olma, İş kaybı, Ergenlik, Yaşın ilerlemesi, Şehirde yaşama, Dinsiz olma, Son altı ayda fiziksel sağlığın kötüleşmesi, Öyküde intihar girişiminin varlığı, Ailede intihar öyküsünün olması intihar girişime etki eden faktörlerdendir. ( İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24 )

Depresyon, Alkol bağımlılığı, Şizofreni, Kişilik bozuklukları, Deliryum (bilinç sislenmesi), Demans etki eden bozukluklardandır. Irk, medeni durum, ailesel faktörler, eğitim ve ekonomik durum, cinsel dağılım, sosyal sınıf ve konumlar, seçilen yöntem, intihara etki eden faktörlerdir. Yapılan diğer araştırmalarda; Emir veren sesler duyma, Etkilenme sanrısı, Perseküsyon sanrısı, Negativistlik gibi semptomlar gözlemlenebilir. ( İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003 )

Stengel’ e göre Kadın olmak, Evli olmak, Çok sayıda çocuk, Dinî bağlılık, Düşük sosyo-ekonomik sınıf, Savaşta olmak, İnsan yoğunluğunun az olduğu yerlerde yaşamak, Bahçe vb. kırsal alan meşguliyetleri olması intihar oranını azaltan etkilerdendir.

İntihar eyleminin amacı iki amaca yönelebilir. Demonstratif (gösteri, teşhir) amaca yönelik ve Gerçek ölüm arzusu ile intihara kalkışmak. Demonstratif İntihar Davranışı: Korkutmak, İlgi ve yardım sağlamak, Sevgi kazanmak, Mesaj vermek gibi amaçlarla gerçekleştirilebilir. Gerçek Ölüm Arzusu İle İntihara Kalkışmak, Psikiyatrik bozukluklarda bir sonuç, komplikasyon veya hastalığın bir belirtisi olarak meydana gelen intiharlar, Kısa devre reaksiyonu olarak intiharlar. Büyük bir felaket, Maddî ve manevî önemli bir kayıp, Okul başarısızlıkları, Ticari başarısızlıklar, Aşk intiharları, Utanç hissi gibi bir olay, Kollektif olarak intihar edenlerden oluşmaktadır. ( İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3): 124-128 )

İntihar davranışlarının gün geçtikçe artıyor olması, kuşkusuz, konuya olan ilgiyi arttırmış ve yıllardır pek çok araştırmanın yapılmasına neden olmuştur. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde, öfke ve saldırganlık, dürtüsel davranışlar, problem çözme becerileri ve yaşamı sürdürme nedenleri gibi değişkenlerin sıklıkla ele alındığı dikkatleri çekmektedir. ( İntihar Riskini Arttıran Psikososyal etmenler, Gıyasettin Ekici, Haluk Savaş, Serhat Çıtak, 1999 )

RİSK FAKTÖRLERİ

İntiharla ilgili düşünceler ve girişimler kişinin kontrolünü kaybedecek kadar travmatik veya rahatsız edici bulduğu olaylar zinciri karşısında başaçıkma becerilerinin artık bir işe yaramadığına yönelik belirtilerdir. İntihar çoğunlukla bir yardım çığlığıdır ve intihar etme niyetinde olan kişilerin bazı ortak özellikleri vardır. Bu özellikleri üç açıdan inceleyebiliriz;

1. Duygusal açıdan; Kendini dayanılmaz acılar içinde hissetmektedir. Psikolojik ihtiyaçlarının doyurulmadığını hissetmektedir. Girişimde bulunup bulunmama konusunda ikilemli duygular yaşamaktadır. Umutsuzluk ve çaresizlik yaşamaktadır. Başarısızlık, işe yaramama, değersizlik, karamsarlık duyguları yaşamaktadır.

2. Düşünsel açıdan; Düşünce içeriği daralmıştır. Başka bir alternatifi fark edemeyecek kadar dar bir bakış açısı vardır. Hiçbir şey bilmek, görmek ve düşünmek istememektedir.

3. Davranışsal açıdan; Gündelik aktiviteleri azalmıştır. Risk alma (hızlı araç kullanma, tehlikeli hobiler edinme vb.) davranışı görülmektedir. İş performansında göze çarpan azalma olmaktadır. Disiplin sorunu yaratan uygunsuz davranışlar sergilemektedir. Kendisi hakkında olumsuz sözler söylemektedir. Arkadaşlarından ve ailesinden uzaklaşmakta, ilişki kuramamaktadır. Bir şeyler iletmeye veya anlatmaya çalışmaktadır. ( intiharla mücadele Murat TEZCAN[*] )

Tarihsel sürece baktığımızda, intihar yöntemlerinin çağdan çağa değiştiği görülür. 'Evrensel olarak, yüksekten atlayarak ölmek ilk ve en doğal intihar yöntemi olmuştur.' Asılmak, boğulmak, yüksekten atlamak intiharın kendisi kadar eskidir (Sayıl & Aşkın, 2004).

Teknolojik gelişim bu yöntemlerin ortadan kalkmasını sağlayamamıştır, sadece oranlarının belirli ölçüde düşmesine sebep olmuştur. 18. yüzyılda ateşli silahlar, 19. yüzyılda evlerde kullanılan gazlar ve 20. yüzyılda ise uyku ilaçları teknolojik gelişmenin etkisiyle intihar yöntemleri arasına girmiştir. Erkeklerle kadınlar arasındaki yöntem farklılığının nedeni toplumsal değerler ve normlardır. Sosyalleşmesi sırasında bireyce kabul edilen bu davranış kalıpları, intihar için seçilen yöntemlerde de etkili olmaktadır (Sayıl & Aşkın, 2004).

Cinsiyet kadar, intihar yönteminin seçiminde etkili olan faktörlerden biri de yaştır. Değişik yaşlarda farklı yöntemler daha çok tercih edilmektedir. Yaş ile intihar yöntemleri arasındaki ilişkiyi ise girişim ve gerçek intihar arasındaki farklı dinamikleri ele alarak incelemek gerekir (Sayıl & Aşkın, 2004).

İntihar olayları ile ilişkili kitap ya da filmlerin intiharı özendireceği yolunda geniş tartışmalar yapılmaktadır. Bu türden araçların intiharı özendirmekten çok, yöntemini belirleyici olduğu, intihar oranını artırmadığı düşünülmektedir (Sayıl & Aşkın, 2004).

Çocuk travmaları da intihara etki eden çok öenmli bir faktördür. Major depresyonluların birçoğu intihar girişiminde bulunmadığına göre, intihar davranışı impulsivite ve agresyon eğilimi (diyatezi) (ya kalıtsal, ya da çevresel faktörlerce oluşturulmuş) ile geçici duygudurum değişiklikleri veya stres yaratıcı olayların etkileşimi sonucunda ortaya çıkıyor olabilir. Bir başka deyişle, bir kısım depresyonlu hastanın intihara eğilimli oluşu, onlarda önceden var olan agresyon ve impulsiviteye biyolojik eğilimin (diyatez veya predispozisyon) sonucudur. Bu düşünceye göre erken çocukluk travmaları hem intihar diyatezine katkıda bulunur (intihara eğilimi artırır), hem de istismar hatıralarını canlandıran olaylar vasıtasıyla stresör olarak rol oynayabilir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 )

Hankins ve Hankins'in (1988) belirttiğine göre öfke, kişinin belirli bir saldırı, eleştiri ya da engel karşısında yaşadığı, içsel ve evrensel bir duygudur. Ancak ifade edilişi öğrenmeye bağlı olduğundan, kişiden kişiye değişmektedir. Ayrıca ifade edilişindeki farklılıklar nedeniyle, kişiyi daha fazla saldırı ve eleştiriye açık bir hale getirebilmektedir. Saldırganlık konusu ile ilgili olarak da, özellikle sosyal psikoloji çerçevesinde yapılmış pek çok araştırma mevcuttur ve bu konunun evrensel bir olgu olduğu kuşku götürmez bir gerçektir. Öte yandan öfke konusuna yönelik çalışmalara ise daha az yer verilmiş, saldırganlık ve şiddetin altında yatan önemli etkenlerden biri olduğunun anlaşılmasından sonra konuya verilen önem artmıştır. Günümüzde, öfkenin zararlı etkileri ve saldırganlık gibi sosyal ve klinik içerikli problemlerin anlaşılması ve önlenmesindeki rolü Kabul edilmiş ve bu konudaki çalışmalara hız verilmiştir. ( BALKAYA 2002 )

Emile Durkheim’in yüz yılı aşkın bir süre önce yayınladığı klasik eserinde sosyal değişimin etkisi ve sosyal bütünleşme düzeylerine dayanarak, üç intihar tipi ayırt ettiği bilinmektedir: Egoistik (bencil) intiharlar toplumla bütünleşme eksikliğinden, altruistik (diğerkam, elcil) intiharlar toplumla aşırı bütünleşmenin getirdiği bir görev anlayışıyla toplumun kişiye yüklediği taleplerden kaçınamamaktan, anomik intiharlar da ahlaki istikrarsızlığa ve aşinası olduğumuz normların kaybına yol açan toplumsal değişimden kaynaklanmaktadır. ( Umutsuzluk Kavramı: Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Gülten Seber, Kriz dergisi 1(3):134-138 )

İntiharın anlamı toplumdan topluma değişebilmektedir. İntiharın bazı yönleri tüm toplumlarda sorun olarak algılanırken, bu davranışın ne ölçüde kınandığı veya kabul edildiği kültürel inanç ve değerler tarafından belirlenmektedir. Sözgelimi Katoliklik ve İslam intiharı şiddetle kınamaktadır. Törensel intiharların tasvip edildiği Japonya’da intihar hızları hala yüksektir. Sosyal bütünleşmeyi daha yüksek oranda sağlayan dinlerin intiharı azaltması gerektiği yolundaki Durkheim’in düşüncesi, din ve intihar ilişkisini inceleyen başka çalışmalarca da desteklenmiştir. ( Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003 )

İntihar olgusunun gerçekleşmesinde genellikle 3 etmenin rol oynadığı kabul edilir: İntihar kavramına karşı toplumun grup olarak geliştirmiş olduğu tutum, Kişinin kendi dışından gelen zorlamalar. Bu etmenlerin bireyin karakteri ve kişiliğiyle etkileşimi. İnsanı kendi canına kıymayı düşündürecek kadar güçlü zorlamaları Coleman (1972) 3 grupta toplar.

Kişinin: İlişkilerinde ortaya çıkan bunalımlar, Yenilgiye uğrayarak kendi gözünde değersizleşmesi, Yaşamının anlamını ve umudunu yitirmesi. Özellikle sonuncu etmene intihar olaylarının çoğunda rastlanır. İnsanlar içinde bulundukları güç koşulların gün gelip sona ereceğini ve birçok şeyin düzeleceğini umut edebildikleri sürece yaşamlarını sürdürmek için çaba gösterirler.

Psikolojik açıdan bu alanda çığır açmış en önemli kuram, S. Freud’un psikanalitik kuramıdır. Bu kurama göre, intihar depresyonla ilgilidir ve depresyonun sonunda ortaya çıkan en ağır durumdur. S. Freud ve K. Abraham tarafından geliştirilen klasik psikanalitik teoriye göre, depresyonda hayalde ya da gerçekte bir sevgi nesnesinin kaybı söz konusudur ve buna bağlı olarak kişinin benliğinde bir yoksullaşma, boşluk ve terkedilmişlik duygularıyla birlikte, özdeğerde (self-esteem) belirgin azalma veya yok olma vardır. ( Aksoy A., Ögel K. ( 2003). Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi; 4:226-236. )

Freud “Yas ve Melankoli” kitabında bu konuyu da ele almıştır. Yasta gerçek bir nesne kaybı olurken, depresyonda gerçekte ya da düşsel olarak kişide bir sevgi nesnesini kaybetme vardır. Deprese hastanın benliği kaybedilen nesne ile özdeşleşmiştir. Bu nesneye karşı aynı zamanda ambivalan duygular taşımaktadır. Freud, depresyonun ambivalan duygular taşınan bu nesnenin introjeksiyonu (içe alımı) sonucu olduğunu belirtmiştir. Deprese hasta, içindeki bu nesneye yoğunlaşan öfke, self değersizleşmesi ve depresyon belirtileri ile sonuçlanmaktadır. Freud bu yüzden, melankolinin üç ön şartı olarak nesne kaybı, ambivalans ve benlik içindeki öfkesi ve hayal kırıklığı gerçek nesneye yöneleceğine, kişinin kendine dönmektedir. ( İntihar ve Adli Bilimler, Dr. Gökhan Oral, Yeni Symposium 35(2-3):46-57,1997 )

Ayrıca yapılan araştırmalarda, intihar girişimi bulunan hastaların kendini cezalandırıcı ve gizil tarzda bir saldırganlık sergiledikleri, suçluluk ve depresyon düzeylerinin daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır. Dürtüsel davranışlar konusu, gençler ve yaşadıkları problemler söz konusu olduğunda sıklıkla karşımıza çıkan konulardan birisidir. Özellikle kişilik patolojisi olan bireylerde, duygulanımda düzensizlik ve yoğun öfkenin yanı sıra dürtüsel davranışların görüldüğü de belirtilerek; bu ve buna benzer kişilik özelliklerine, intihar riski olan ergenlerde sıklıkla rastlandığı bildirilmektedir. Dürtüsellik, yalnızca öfke ve saldırganlık davranışlarını değil, engellenmeye karşı toleransın düşük olması ve plan yapamama özelliklerini de yansıtmaktadır (Oquendo ve Mann 2000).

İNTİHARI TETİKLEYEN UNSURLAR

İntihar davranışı, ruhsal rahatsızlıkların (ağır depresyon, madde kullanımı, psikotik bozukluklar vb.) sonucunda görülebileceği gibi, bireyin çok yoğun olarak hissettiği herhangi bir zorlanma, kriz durumu sonucunda da ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca kişi, yaşanan sorunlara ve umutsuzluklara alternatif çözümler bulamaması ve mevcut başetme mekanizmalarının yetersiz kalması sonucunda da ölümü tercih etmektedir. (İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3):124-128)

KRİZ DURUMU

Hayat, birçok iniş çıkışlarla ve yaşamı tehdit eden olaylarla doludur. Her insan, yaşamı boyunca hastalık, boşanma, sevilen birinin ölümü gibi çeşitli fırtınalı dönemler yaşar. Bazen bu dönemlerde birey kendini yetersiz hisseder, büyük bir çaresizlik ve sıkıntı yaşar ve hiçbir şeyin iyi yönde değişemeyeceğini düşünür. Birey, içinde olduğu bu durumu 'çıkmaz bir sokakta hissediyorum, hiçbir çıkış yolu bulamıyorum' diye tanımlar. Alışageldiği problem çözme yollarını burada kullanamadığını, bildiği yollarla işin içinden çıkamadığını görür. Süregelen yaşamında bir altüst olma hali ortaya çıkar. İşte bu hal kriz durumudur. ( İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003 )

Krizdeki birey ruh hastası değildir. Kriz öncesinde uyumlu bir yaşamı olan kişi, kriz anında içinde bulunduğu koşullara bağlı geçici bir gerginlik yaşamaktadır. Her insan, yaşamının belirli dönemlerinde böyle bir durumla karşılaşabilir. Hepimizin sorunları ve bu sorunların bizi aştığı ve kriz durumlarına dönüştüğü dönemler vardır. Bu dönemde verilecek yardımın bireyin kendisi, ailesi ve sosyal çevresi için değer ve önemi yadsınamaz. Uygun müdahale ile bu dönem kişinin kendini tanıması, değiştirmesi ve olgunlaşması yolunda dönüm noktası olabilir. (Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12 )

Krizin Özellikleri; Aniden ortaya çıkan bir durumdur. Katlanılamaz bir stres durumu söz konusudur. Karar vermeyi gerektiren bir durum vardır. Fırtınanın merkezinde olan bir birey söz konusudur. Süresi istisnalar hariç bir kaç saatten bir kaç haftaya kadar değişir. (İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003)

Krizin Aşamaları:

Krizde 4 ayrı dönem tanımlamaktadır.

1. Dönem: İhtiyaçlarının karşılanması konusunda sorunlar yaşayan her birey gerginlik yaşar. Gerginlik yaşayan birey duygusal dengesini yeniden kurmak için alışageldiği sorun çözme teknikleri kullanır (Sözer, 1992).

2. Dönem: Alışılagelen yöntemlerin başarısız olduğu, tehdidin sürdüğü, gerginliğin daha da artarak yetersizlik duygularının ortaya çıktığı dönemdir. Birey bu dönemde sorunu çözmek için deneme yanılma yollarına başvurur (Sözer, 1992).

3. Dönem: Sorunu çözme konusunda başarısızlık sürmektedir. Gerginlik artmıştır. Bu ise acil ve yeni problem çözme yollarının harekete geçirilmesi için bir uyarı oluşturur. Bütün iç ve dış kaynaklar harekete geçirilir. Bunun sonucunda birey kendini soruna göre yeniden ayarlar, ulaşılmaz görünen amaçların bir kısmından vazgeçer ve bazen sorunu çözer (Sözer, 1992).

4. Dönem: Sorun devam ediyor, çözülemiyor, giderek artıyorsa dördüncü aşamaya ulaşılır. Bu aşamada depresyon, gerginlik, intiharlar kendini gösterir (Sözer, 1992).

Bazı kişilik özellikleri (düşük özgüvenli olma, içedönük olma, çabuk demoralize olma vb.) psikolojik gelişim sürecinde alınan yaralar (çocukluk döneminde yaşanan olumsuzluklar, fiziksel-cinsel istismar, aile içi huzurun olmaması, ağır rahatsızlıklar geçirme vb.) kriz durumuna benzer yaşam olayı ile daha önce karşılaşmamış olmak, sosyal destek bulamamak (göç, askerlik, vb.) krize neden olan olayla başetmede zorluk yaratabilir. Bazen de kriz sonucu elde edilen faydalar nedeniyle kişi bu durumu kullanabilir. Bu faydalar sosyal veya psikolojik olabilir; Sosyal Faydalar: Hastalığın getirebileceği maddi kazançlar (erken emeklilik, iş yükü az olan bir yerde görevlendirilme gibi) ve sosyal kazançlar (hasta olarak sosyal kabul görme gibi). Psikolojik Faydalar: Hastalığın getirdiği psikolojik kazançlardır (hastalık kişiyi çeşitli sorumluluklardan kurtarır). Kriz vakalarının birçoğu, kriz yaşantısını kendi kişilik gelişimleri için bir avantaj haline getirebilirken, bir bölümü bu durumda psikiyatrik patolojiler geliştirebilmekte ve/veya intihar girişimlerinde bulunabilmektedir. ((Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12 )

Kriz Reaksiyonu Diyagramı (Sayıl, 1992) 'Krize Müdahale' kısa dönemli yardım sürecidir. Krize müdahalede temel kural, kişinin stres veren olay karşısındaki çaresizliğini dinlemek, paylaşmak, çözüm yollarını tartışmak ve yeni çözüm yolları bulmasında kişiye destek olmaktır. Buradaki amaç tüm kaynakları kullanarak en kısa sürede sorunu çözmektir. (Sayıl, 1992)

İntihar psikiyatrik hastalıklardan kaynaklanan en sık ölüm nedeni olup, birçok kitapta, araştırma ve felsefe yazısında bu konu ele alınmıştır (Roy 1986, Mann ve ark. 1999, Shnneiodman 1969). Konuyla ilgili literatürde, ruh sağlığı profesyonellerinin hastalarının intiharına verdikleri tepkiler en az tartışılan konudur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl tedavi altındaki 30000 kişinin intihar ettiği ve bir çoğunun son olarak bir pratisyen hekimle ilişki kurduğu düşünülünce, bu konudaki suskunluk dikkat çekicidir (Jaminson ve Baldessarini 1999).

İNTİHAR RİSKİ TAŞIYAN KİŞİLERLE KLİNİK GÖRÜŞME

İntihar girişiminde bulunan kişiye yaklaşım çok önemlidir. Klinisyene başvuran bir hastayla intihar düşüncelerinin ve planlarının olup olmadığı kesinlikle konuşulmalıdır. İntihar davranışı en iyi, çok boyutlu bir olay olarak ele alınarak anlaşılabilir. Değinilmesi gereken önemli noktalardan biri de, gizli intiharlar veya kronik intiharlardır. Gizli intihar derken ölüm riski yüksek etkinliklere girişmek kastedilir: Alkol ve uyuşturucu maddeyi kendisine zarar verecek şekilde kullanmak, süratli ve tehlikeli araç kullanmak gibi. Bu davranışlarda gizli ölme veya öldürme arzusunun yattığı düşünülür. ( Depresif Hastalarda Serum Kolesterol, Trigliserid Seviyeleri İle İntihar Girişimi ve Depresyon Arasındaki İlişki, Düşünen Adam; 1998,11 (2):33-37 )

Kronik intihar, başka seçenek varken zorlu ve kötü bir yaşam biçimini seçmektir, bile bile bedenine zarar verici tavırlar içinde bulunmak gibi. İntihar eğiliminin önemli ölçüde biyokimyasal değişikliklere de ikincil olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, ciddi intihar eğilimleri gösteren kişilerin çoğunda psikoterapinin yeterli olmayacağı ve somatik tedavilerin uygulanması gereği birçok çalışmada vurgulanmıştır. (Aşırı Dozda İlaç Alımıyla İntihar Girişiminde Bulunan Ergnelerde Psikolojik Etkenler, Dr. M. Kemal Sayar, Dr. Mücahit Öztürk, Dr. Burçin Acar, 2000)

İntiharı önleme tümüyle olası değilse de, belirli düzeyde azaltmak olasıdır. Son yıllarda ülkemizde de bu yönde girişimler yapılmış, krize müdahale ve intiharı önleme merkezleri açılmıştır. Ancak dünyada günde yaklaşık 1000 kişinin intihar ettiği düşünülürse, intiharın halen ne derece ciddi bir halk sağlığı sorunu olduğu tahmin edilebilir. ( İntiharla mücadeleMurat TEZCAN, 2010 )

İntihar girişiminde, aile bireylerinin ve bir sistem olarak ailenin, çocuk ve ergenlerin intihar davranışlarına tepkileri basite indirgenemez. Literatüre bakıldığında intihar eğilimi olan hastaların aileleri ile ilgili bilgimizin ne denli kısıtlı olduğu görülür. Bazı yayınlarda, intihar davranışının etyolojisinde ailenin işlev bozukluğunun payına değinilmiştir. Bender ve Schilder, çocuğun intihar girişiminin ilgi toplama özelliği taşıdığını farketmişlerdir. Schrut, karmaşalı ve gergin aile ortamını tanımlamış ve çocuğun intiharı girişimini, bu rahatsız edici ortamı değiştiremeyişinin bir belirtisi olarak kavramlaştırmıştır. Lavvler ve ark., Mattson ve ark., çocuğun intihar davranışının, aile ve çevreye yönelik bir yardım çağrısı olduğunu belirtmişlerdir Sabbath "harcanabilir çocuk" kavramını tanımlamış, çocuğun, ailenin kendisinden kurtulmaya odaklanmış düşmanca isteklerine "bilinçdışı yanıt" verdiğini öne sürmüştür. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

Onlara göre ailenin gereksinim duymadığı ve dayanamadığı, anne ve babasının ruhsal bozukluğu bağlamında belirli bir gereksinime hizmet eden ve aile yapısında hassas dengenin korunmasını sağlayan kişidir. Corder ve ark., intihar eğilimi olan çocukların ailelerinde sıcak yetişkin özdeşim figürlerinin olmadığını kaydetmiştir. Pfeffer, intihar eğilimi olan çocukların ailelerini niteleyen 5 önemli özellik saptamıştır. Kuşaklar arası sınırların olmaması, ana baba ilişkilerinde şiddetli çatışma olması, ana babanın çocuğa yansıttıkları duygular, sembiyotik anababa-çocuk, esnek olmayan bir aile sistemi. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

İntihar girişimlerinin önemli bir bölümü kriz durumlarındaki aciliyet ve çaresizlik duyguları içinde yapılan, yardım çağrısı ya da zorlayıcı durumdan uzaklaşma isteği niteliğindeki girişimlerdir. Bir intihar girişimi ile karşılaşıldığında yapılması gereken ilk şey tıbbi müdahalenin sağlanmasıdır. İntihar girişiminde bulunan kişinin kriz terapisti tarafından tıbbi müdahalenin tamamlanmasından hemen sonra, o koşullarda görülmesi son derece yararlıdır. Çünkü bu dönem genellikle kişinin hiçbir zaman olmadığı kadar yardıma açık olduğu bir zaman dilimidir; bundan yararlanılmalıdır. ( İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003)

İlk görüşmeden sonra en kısa sürede hasta için en uygun psikiyatrik yaklaşımın belirlenmesi gereklidir. İntihara eğilimli kişiler genellikle umutsuzluk, yardım- sizlik ve kontrolü kaybetmiş olma duyguları içindedirler. Problem çözmeye yönelik yaklaşımlar umutsuzluk ve yardımsızlık duygularının azaltılması yoluyla kontrol duygusunun yeniden kazanılmasına ve intihara eğilimin azalmasına yardımcı olur. İntihara eğilimli kişilerde sıklıkla uykusuzluk, anksiyete vb. belirtiler olmakta ve bu belirtiler kişinin sıkıntılarını artırdığı gibi, çözüm üretmeye konsantre olabilmesini de engellemektedir. Bu tür belirtilerin ve varsa depresyonun tedavisi için ilaç kullanımı da bu kişilerde son derece yararlı olmaktadır. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )

İntihar girişiminin hemen ardından gelen akut kriz döneminde, terapi kontratına ailede saptanan işlevsel bozuklukların da katılması çok önemlidir. İntihar eğilimi olan çocuk ve ergenlerin aileleri ile yapılan destekleyici ve terapötik çalışma ve hastanın nöroendokrin, ruhsal ve çevresel sistemlerine yönelik diğer terapötik yaklaşımlar bütünleyici olmaktadır. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

Bir çok intihar girişiminden önce bireylerin tıbbi yardım arayışı veya başka bir şekilde bunu ifade ettikleri bilinirse, sağlık çalışanlarının bu konudaki duyarlılıkları artabilir. Her intihar girişiminin ardından tekrarlama olasılığı mutlaka dikkate alınmalıdır. İntihar girişiminde bulunan bireylerin heterojen olması nedeniyle her hastanın özellikleri ve yaşam koşulları ayrı ayrı değerlendirilmelive her hastaya özel tedavi ve müdahale yöntemleri planlanmalıdır. ( İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003 )

İntihar açısından risk grupları: Alkol, madde ve ilaç bağımlısı bireyler, Her tür depresyon olgusu, Yaşlılar ve yalnız yaşayan kişiler, İntihar fikirleri olan ve bunu ifade edenler, İntihar girişiminde bulunan kişiler. olan "Presuisidal sendrom" yardıma olabilir (Kast 1987). Bu sendromun belirtileri: - İçe kapanma - Engellenmiş ve kişinin kendine yönelmiş agresyon - İntihar fikirleri, intihar fantezileri. İşbirliği ve karar verme becerisinin azaldığı ve intihar tehlikesinin yüksek olduğu hastalarda medikal tedavi geçici olarak kullanabilir. Kişinin sahip olduğu yardım sistemlerini (yakınları, arkadaşları, komşuları v.s.) harekete geçirmesi yönünde desteklemek yararlıdır. Hastanın sorununun üstesinden gelmesine yardımcı olunur. Kendine güvenini kazanmasına ve karar verme becerisine yeniden ulaşması için desteklenir. Yapılan görüşmelerde kişinin başlangıçtaki durumu, şimdiki durumu ve somut olarak hedeflenen durumu ortaya konur. ( Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümüne Başvuran Ergenlerin Klinik Özellikleri, Devrim Akdemir, Fusun Çuhadaroğulu, 2008 )

Krize müdahale en çok 10-12 görüşmeyle sınırlı olduğu için hastayı bitişe hazırlamak da önemlidir (Çaplan 1984). Çoğunlukla, krize müdahalenin sonîandınldıktan sonra, sorunun yeterince işlenmesi ve gerekli stabilizasyonun sağlanması için kısa süreli bir terapinin eklenmesinin gerekli olduğu bildirilmiştir (Çaplan 1984), Mevcut kişilik problemleri ciddiyse, hastayla uzun süreli terapi olanakları üzerinde konuşulur ve hastanın vereceği karara göre böyle bir terapi imkanı bulma yönünde hastaya yardım edilir. ( Ergen ve Ruh Sağlığı Sorunları ve İntihar Davranışıyla İlişkileri,Mehmet Eskin, 2000 )

Ergenlerle yapılan klinik görüşmelerde; intihar eğilimi olan ergenler için biyolojik, psikodinamik, davranışçı, bilişsel, stratejik, yaşantısal ve sistemik gibi kuramlar kullanılır. Yaşamın sonlandırılması tehdidi ciddi bir konu olduğu ve intihara eğilimli hastaların özellikleri ve gereksinimleri çok farklı olduğu için, terapistin, hastaların çoğuna uygulayamayacağı tek bir" terapi okulu modeline" sadık kalması güçtür. İntiharda krize müdahalenin, aile ve psikofarmakoterapinin tedaviye katılması gerekir. ( Bir Ergenin İntihar Girişimi, Çiçek Hocaoğlu ve ark., 2001 )

İkinci olarak, müdahale için hedef sistem seçimi yapılır. Pfeffer'in de belirttiği gibi, pek çok olguda çocuk müdahalenin merkezi olarak alınmakla birlikte, zaman zaman tedavinin odağını değişik amaçlar uğruna aileye, okula ve topluma kaydıracak ölçüde esnek olmalıdır. Dinamik, bütünleyici bir modelde "ilgi odağı" sürekli değişir. Terapist çocukla sürdürdüğü bireysel terapiye bir süre için ara vererek, çocuğa günah keçisiymiş gibi davranan aileyi ele alabilir. İntihar eğilimi majör depresyon veya psikoz ile ilişkili ise, ilaç tedavisi merkez alınarak, çocuğun psikoterapisi, aile ve ortam yaklaşımları tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Üçüncü bütünleme düzeyi, birincil, ikincil ve üçüncül korumayı ilgilendirir. ( Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56 )

Çocuk ve ergen intihar davranışının, klinik psikiyatrik sendromlar ile ilişkili olduğu kesin olarak anlaşılmıştır. İntihar eğilimi olan çocuk ve ergenlerde en sık saptanan klinik sendromlar depresyon, davranım bozukluğu, uyum bozukluğu, psikoz, madde ve alkol kullanım bozukluklarıdır. Bu çocuk ve ergenlerin koruma, değerlendirme ve tedavileri, klinik sendromların genel tedavisinden ayrı tutulamaz. Koruma söz konusu olduğunda, klinik sendromların ailesel ve genetik yanları da gözönüne alınmalıdır. İntiharı önleme söz konusu olduğunda, intihar davranışı ile yakından ilişkili olan bu klinik sendromların daha iyi tanınmaları ve tedavi edilmeleri gerekmektedir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

Aşağıda Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN adlı makalede sunulan klinik görüşme sırasındaki hastası intihar etmiş bir klinisyenin tepkisi adlı makalesinden olayın hikayesi ve yorumlar alınmıştır.

OLGU SUNUMU

İhtisasının bittiği ilk hafta içinde, Dr. G asistanlık programı yöneticisi tarafından kendine, * Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634." Uz. Dr., A.Ü.T.F. Psikiyatri A.B.D depresyon tedavisi için refere edilen ilk özel hastasını kabul eder. Paul yirmili yaşlarda, distimi ve tekrarlayan majör depresyon öyküsü olan bir hastadır. Hastanın birkaç yıl önce bir intihar girişimi vardır, ilk muayenede orta şiddetli bir depresyonu ve minimal düzeyde intihar düşüncesi mevcuttur. Haftada bir-iki seans psikoterapi ile süren altı ayı aşkın bir tedavi programı sürdürülür. Bu süre içinde ya yeterli yanıt alınamadığı ya da yan etkiler nedeniyle değiştirilen bir seri antidepresan ilaç da kullanılır. Tedavinin başlamasından altı ay sonra, Paul, aynı şehirde oturan, O'na destek olan bir akrabasının taşındığını söyler. Bu olayla Paul'un aniden intihar riski artmıştır, eninde-sonunda intihar edeceğini ama bunu hemen veya yakın bir zamanda yapmayacağını söyler. Ailesi başka bir şehirde oturmaktadır ve Paul cenazesinin oraya giderken bedeninin acı çekeceğini düşünmekte ve kendini ailesinin yanına gidince öldüreceğini söylemektedir. Dr.G Paul'un hastaneye yatmasını gündemler ama Paul Dr. G'yi hemen intihar etmeyeceğine ikna ederek, hastaneye yatışını ertelettirir. Paul kendini kötü hissedince doktorunu arayacağına söz verir ve iki gün sonra yani Cuma günü Dr. G'yi arayıp hafta sonundan önce bir görüşme gereksinimi olup-olmadığını kararlaştırmayı kabul eder Cuma gunu öğleden sonra 3 olduğu halde Paul aramayınca, Dr G onu aramaya başlar. Birkaç saat sonra Dr G Paul'e ulaşamamış, sonunda bir arkadaşından Paul'un o gun hiç görülmediğini öğrenmiştir. Bunun üzerine Dr G polise haber vererek, Paul evine gitmelerini ister Polisler eve ulaştıklarında, Paul'un cansız bedenini görürler, yaptığı alışveriş paketi hala mutfak masasının üzerinde durmaktadır Paul evinde bulunan, yüksek doz antıdepresan (trısıklık ve monoamıno oksıdaz ınhıbıtorlerı) ilacı içerek intihar etmiştir. İntihar notu bırakmamıştır Polis DrG yi aradıktan sonra, O da Paul'un ailesini arayarak onlara bu korkunç olay hakkında bilgi verir. Paul'un intiharından sonraki ilk birkaç gun içinde, Dr G eski hayatına devam eder, rutin profesyonel ve özel aktıvıtelerını yerine getirir, davranışlarında dikkati çeken bir farklılaşma yoktur Dr G'nın içinde hissettiği ise bilinçli olarak kendi davranışlarını taklit ediyor hissidir ve bu daha önce hiç yaşamadığı bir depersonalizasyon duygusudur. Kısa bir sure sonra bu duygu zayıflar ve yerini intiharla ilişkili olarak tetıklenen anksıyetenın yaşandığı, aşağıda anlatılacak olaylara bırakır Dr G utanç ve sıkıntı hissetmeye başlamıştı ve bunun doğru olmadığını bilmekle beraber, meslektaşları ve arkadaşları arasında hastası intihar eden tek psikiyatrist kendisiymiş gibi hissediyordu. (çünkü bu olayı bir yakın arkadaşı dışında kimseyle konuşmamıştı ve arkadaşının da hiçbir hastası intihar etmemişti). Bu olayı diğer psıkıyatrıstler öğrenirse, O'na depresyon hastası refere etmeyeceklerinden korkmuştu Dr G'nın özel çalışma alanı depresyondu ve bu onun kariyerinin bozulmasına ve O'nun mesleki camiada günah keçisi haline gelmesine neden olacaktı Bu korkuyla beraber yasal olarak ceza alma korkusu da vardı (Geniş profesyonel topluluklarda birçok mesleki kotu uygulama olaylarının sessizce hasır altı edildiğini bilmeyecek kadar genç ve tecrübesizdi) Utanç, anksıyete ve kariyerini koruma endişeleriyle hastanın tıbbı-dokumentasyonu ile ilgili bilgi toplamaya başladı Elinde hastayı hastaneye yatırmama kararı ile ilgili yeterince dokuman varmıydı. Bu durum jüriye veya bilirkişiye nasıl görünecekti. Kendi ile pazarlık yaptı, eğer bir sene içinde başka bir hastası da intihar ederse başka bir şehirde çalışacaktı çunku bu kadar kısa surede, bu konuda "uzman olmuş birini" bu şehir artık kabul etmezdi. Dr G bıtmez-tukenmez bir şekilde, intihar, niyetiyle ilgili gözden kaçırdığı bir ıp-ucu var mı diye, Paul ile yaptığı son seansı kafasında canlandırıyor ve düşünüyordu İntihar günü tele-sekreterde yanıtsız bir arama vardı (Bu gerçekten de sık karşılaşılan bir durumdur). Dr G Paul'un intihar etmeden önce aradığına inanmıştı İntihardan sonraki birkaç ay ne zaman yanıtsız bir arama olsa, hızlıca hasta listesini aklından geçirip, borderlıne/ıntıhar riski olan hastalarından hangisinin aradığını ve o anda intihar ettiğini düşünüyordu. Paul'un son seansıyla ilgili rumınasyonlar öyle bir hal almıştı ki Dr G gece uyanıyor ve borderlıne hastalarıyla yaptığı son seansları düşünüyordu Örneğin, Bob son sensda "umarım gelecek Perşembe goruşuruz"derken eskisinden daha somurtkandı demek ki intihar edecek gibi düşünceler kafasından geçiyordu. DrG frajıl borderlıne hastalarını seanslar arasında aramamak için mücadele ediyordu çunku bunu terapotık daha çok kendini rahatlatmak için yapacağının farkındaydı Dr G, intihar düşüncesi olmayan hastalarında bile mekanik, rutin bir şekilde intiharı sorguluyor ve hastadan negatif yanıt alınca da en azından sordum diye kendine güvenini tazeliyordu. Dr G Paul'un ölümüyle ilgili derin bir uzuntu yaşıyordu O'nu sevmişti, borderlıne hastaları gibi Paul O'nu ofkelendırmemıştı. Uzuntusu bir tur yasla karışmıştı Bu karıyerıyle ilgili beklenti ve umutlarının değişmesiyle ilgili duyduğu acıydı. Yeteneği, empatısı ve lyıleştırıcılığı ile tum hastalarının yaşamında olumlu değişiklik yapacağı ile ilgili primitif fantazılerı ortaya çıkmıştı. Dr G bu fantazıyı kaybetmenin yasını yaşıyordu Profesyonel hayatında ilk kez, hasta insanlarla çalışmak için, psikolojik olarak dayanıklı olup-olmadığını düşünüyordu. Az sayıda bulunan literatürde, terapistin hastanın intiharında verdiği tepkiler birkaç şekilde tanımlanmıştır. İlk tepkiler, ınanmama-ınkar etmeyi izleyen depersonalızasyon, utanç, suçluluk ve alamet bulma (fındıng of omens) (Sacks 1989, Mennınger 1993) Dr G buyuk bir inkar sergılememıştır O'nun ilk yanıtı depersonalızasyon olmuştur.

Utanç ve suçluluk hastanın intiharında yaşanan en sık tepkidir Suçluluk psıkıyatrıstı yanlış itiraflara goturur. Bir psıkıyatrıst hastasının intiharından sonraki hastaya yetersiz, duşuk doz ilaç verdiğini duşunur Ama gerçekte oldukça yüksek doz ve gereksinimden fazla ilaç vermiştir ama suçluluk duygusu yanlış hatırlamalara neden olur (Sacks 1989) Dr G'nın yasal olarak suçlanma endişesi (Paul olgusunda dava açılmamıştır) tipik bir tepkidir. Özellikle akademik merkezlerde dokumentasyon konusuna bu nedenle önem verilir. Dr G'nın başka şehre taşınma fantazısı ilk kez karşılaşılan bir durum değildir Bir olgu bildiriminde, hastasının intiharından sonra, kendini bir lepralı gibi hissedip kaçıp saklanmak isteyen bir psıkıyatrıst tanımlanmıştır (Perr 1968) İpucu arama (searchıng for omens), yanı Dr G'nın, Paul'un intihar niyetini gösteren ipucu arama davranışı, yordanamaz bir dünyada, anksıyeteyı bastırmak için, bir insanın kontrol illüzyonunu sürdürme gereksinimidir. Bir intihar olayından sonra doktorların ve kurumların tedavi uygulamalarında değişiklikler olur. Bu değişikliklerin bazıları gerçekten istenmeyen bu olayları engelleyici nitelikteyken, bazıları buyusel düşüncenin ürünleridir. Dr G'nın rıtualıstık bir şekilde intihar düşüncesini sorgulayışı, kendini rahatlatmakta ama klinik olarak yararlı olmayan bir yöntemdir Bir hastanın hastaneden çıkmak için yaptığı başvurudan mahkemeden olumsuz yanıt aldığı gun intihar etmesinden sonra, o hastanede benzer bir durumdaki hasta, mahkeme kararı verileceği gun korunaklı bir odada gözlem altında tutulmaya başlanmıştır. Bu intiharı engelleyici bir önlemdir. Dr G'nın Paul'un olumundekı yası anlaşılabilir. Bu durumdan yazıda çok az sozedılmıştır ama bu O'nun mesleki grandıyosıtesının kaybıdır Bu kayıp, genç psıkıyatrıstlerde, tecrübeli olanlara göre daha yoğun olarak yaşanır. Paul'un intiharından haftalar ve aylar sonra Dr G'nın utanç hissi ve hastalarının intihar potensıyellerıyle ilgili ipucu arama davranışı sürmekteydi. O normal işlevlerini sürdürmekle beraber, huzursuzdu Paul'un intihar gununu düşünmeden duramıyordu Ne zaman akşamları evindeyken telefon çalsa, kalp atışları hızlanıyor geçici bir sure için, polisin O'nu arayıp, bir hastasının reçete ettiği yüksek doz ilacı alarak olduğunu bildireceklerini düşünüyordu. Dr G, başka bir hastasının intihar edeceği korkusu, Paul'e karşı duyduğu kızgınlıkla karışıyordu. Paul'e eve dönmeden intihar ettiği için kızıyordu, böyle yapsaydı Dr G'nın sorumluluğu kalmayacaktı Dr G Paul e çektiği sıkıntı, suçluluk ve acıya neden olduğu için kızıyordu En fazla da O'nun reçete ettiği ilaçlarla intihar ettiği için kızıyordu. Dr G'nın hastalarının yazdığı ilaçlarla intihar etmeleri endişesi o kadar yoğunlaştı ki, bazı hastaları bile bunu farketmıştıler Örneğin, borderlıne bir hemşire hastası bir gun O'na "sana intihar etmeyeceğime soz veremem ama ama soz yaparsam senin verdiğin ilaçlarla yapmayacağım"dedı. Dr G'nın gece uyanmaları, intihar gunu ile ilgili zorlayıcı düşünceleri (ıntrusıve thoughts), telefon sesiyle olan irkilmeleri (startle response) ve daha önce yaşadığı depersonalızasyon tümüyle postravmatık sendromun semptomlarını karşılamaktadır Ayrıca böyle bir durumda hallusınasyon, kazaya yatkınlık ve intihar düşünceleri gibi semptomlarda görülebilir Bir çalışmada, bir hastasının intiharından sonraki altı ay içinde psıkıyatrıstlerın %57 sinde, zorlayıcı düşünceler ve kaçınma davranışı klinik populasyonla karşılaştırabilir düzeyde bulunmuştur (Chemtob ve ark 1988) Hastasının intiharından sonra psıkıyatrıst, kızgınlıkla kurtulma arasında, gıdıp-gelen bir içsel çatışma yaşar Sıklıkla, kızgınlığını dığerlerıne-hastanın ailesine, danışmanına (supervısor), hemşıreyeyoneltır (projectıon) Kurtulma ise, hastanın sürekli olan intihar düşünceleri ve tehdidine karşı olan mücadelenin bitmiş olmasından duyulan rahatlamadır Kurtulma hissi, en sık kronik intihar riski olan hastaların intiharından sonra yaşanır Paul böyle bir hasta olmadığı için Dr G, bu duyguyu yaşamamış ama birkaç yıl sonra kronik intihar riski olan bir hastasının intiharından sonra bu duyguyu yaşamıştır. Sonunda, Dr G intiharla ilgili meslektaşlarıyla ilişki kurmak istedi Dr G Paul'un intiharını iç hastalıkları doktoru olan, çok yakın bir arkadaşıyla konuştuğunda, arkadaşı kuçuk bir şaka yaparak konuyu değiştirmişti. Asistanlığından tanıdığı birkaç arkadaşıyla konuştuğunda, O'nun beklediği gibi sempatik davrandılar ama hiçbirini hastası daha önce intihar etmemişti Dr G' ye bu konuşmalar yardımcı olmadı ve O kendini" çok elit bir klubun uyesı" gibi hissetmeye başladı. Öyle ki bu klupde derin bir acı vardı ve bu acıyı gerçekten yaşayan anlayabilirdi. Dr G ıkı eski hocasıyla da konuştu İlki asistanlık eğitimi sorumlusu ve Paul'u, O'na refere eden hocasıydı Dr G hocasını bir baba fıguru olarak gordu ve yetersizlikleri ile ilgili netlik kazanacağını umuyordu Beklenen şekilde, hocası O'nu destekledi ve kınamadı. Hocasının da hiçbir hastasının intihar etmemiş olması, Dr G'nın olumlu ve olumsuz duygular içinde kendini tekrar özel (specıal) hissetmesine neden oldu. İkinci görüşmesini eski danışmanı (supervısor) ile yaptı Bu danışman kronik intihar riskli hastalar konusunda tecrübeli olan kıdemli bir kışıydı Danışmanı, Dr G'ye Paul olayını halledene kadar intihar riski olan hasta kabul etmemesini önerdi Yıllar sonra Dr G bu ıkı görüşmeyi hatırladığında, verilen onerı haricinde görüşmelerden çok yararlandığını duşundu. Meslektaşların tepkisi, hastanın intiharından sonraki en sık endişe duyulan konudur. Dr G gizlenme ile özel olma hissi arasında gıdıp-gelmıştır. Bazı yazarlar bu duyguyu şöyle tanımlar, bu yaşantı bir kışının dayanıklılığını metanetini kanıtlaması ve gerçek doktor (real physıcıan) oluşudur (Sacks 1989). Bu yalnızlık duygusu, Dr G'nın de yaptığı gibi meslektaşlarla paylaşma gereksinimi ortaya çıkarır Maalesef, iç hastalıkları doktoru olan arkadaşının tepkisi sık karşılaşılan bir tepkidir Birçok doktorun hastası tedavisi altındayken olur ama onlar bu olumu bir psıkıyatrıstın hastasının intiharını algıladığı gibi algılamaz. Eğitim programlarında ve psikiyatrı hastanelerinde psikolojik otopsi veya intiharın gozden-geçırılmesı standart bir uygulamadır Bu konferanslarda psıkıyatrıst olguyu sunar ve diğer üyelerle birlikte olgu tartışılır Bu toplantıları yararlı olup-olmadığı net değildir Bir çalışmaya göre de psikolojik otopsi psıkıyatrıstın sıkıntısını azaltmayıp, arttırmaktadır (Goldstein ve Buongiorno 1984). Sıklıkla psikolojik otopsi toplumsal utancı beslemektedir. On yıllı aşkın bir süre geçmiş ve Dr. G tedaviye dirençli depresyon hastalarıyla çalışmayı sürdürmüştür ve başka hastaları da tedavisi altındayken intihar etmiştir. Dr. G kariyeri gelişmiş ve mesleki olarak önemli bir yere ulaşmıştır. Bir hastasının intiharı, O'na Paul'un intiharından sonra yaşadığı tepkileri yaşatmakta ama artık kariyeriyle ilgili endişe yaşamamaktadır. Farmokolojik tedavisini başka bir psikiyatristin yürüttüğü bir terapi hastasının intiharında benzer endişeleri, sıkıntıları yaşamış ama daha az suçluluk duymuştur.

Bir psikiyatristin hastasının intiharındaki tepkisini şekillendiren bazı unsurlar vardır. Bunlardan iki temel unsur; hasta-psikiyatrist arasındaki ilişki ve psikiyatristin psikolojik yapılanması (psychological makeup), kişilik özellikleri, kariyerindeki gelişim evresidir. Genellikle, daha yoğun bir ilişkinin olması, tepkiyi kuvvetlendirir. Ama bazen uzun süreli olan psikofarmokolojik bir tedavi ilişkisinde de bu olay ağır yaşanabilir. Bir diğer önemli unsurda hastanın tedavi sorumluluğunu başka bir profesyonelle paylaşıyor olmaktır. Bu durum sorumluluk ve suçluluğu azaltır. Psikiyatristin içinde bulunduğu psikolojik unsurlar hastanın intiharında geliştirebileceği tepkileri yordayabilir. Obsesyonel bir kişilik yapısı, içselleştirme eğilimindedir ve anksiyete ve depresyona yatkınlık yaratır. Hastanın intiharı her zaman acı ve trajiktir ama psikiyatrist daha tecrübeli, profesyonel kimliği gelişmiş ve kabul görmüş bir kişiyse acısıyla başa-çıkmada kullanacağı içsel güçleri daha fazladır. Paul'un ölümünden on yıl sonra, Dr. G asistan ve meslektaşlarına hastaların intiharında terapistin tepkileri konulu konferanslar vermeye başladı. Bu konuşmaları hazırlamak ve sunmak oldukça zordu, her toplantıdan önce huzursuzluk hissediyordu. Ama her seferinde sonunda memnuniyet duyuyordu çünkü bir veya daha çok (çoğunlukla kıdemli) katılımcı utançlarından dolayı gizledikleri benzer yaşantılarını paylaşıyorlardı. Hastanın intiharından duyulan sıkıntıyla başa-çıkmanın üç temel yolu vardır; izolasyon duygusunu azaltmak, düzeltici-onarıcı davranışlarla uğraşmak ve özel bilişsel savunmaları kullanmak. İzolasyonu azaltmanın yolu, hastalarımıza önerdiğimiz şekilde, yani güvendiğimiz, sevdiğimiz, arkadaşlarımızla, meslektaşımızla ve terapistimizle konuşmaktır. Dr.G'nin olgusunda O'nun kız arkadaşıyla ve iki hocasıyla konuşması çok yararlı olmuştur. Psikolojik otopsi, iyi yapılırsa, izolasyonu azaltır. Bazen, psikiyatristin ölenin ailesiyle biraraya gelmesi, yasın birlikte yaşanması yardımcı olur. Paul olgusunda aile Dr. G'nin davetini kabul etmemiştir. Diğer olgularda Dr. G ailelerle görüşmüş ve bundan yararlanmıştır. Başkalarını benzer yaşantılara hazırlamak ve başa-çıkmalarında yardımcı olmakta onarıcıdır. Dr. G'nin yaptığı gibi toplantılar veya olgu sunumlarıyla bu yapılabilir. Yazdıpım bu olgu konferansında olduğu gibi aslında Dr. G kisvesine bürünmekte başka bir başa-çıkma yöntemidir. ' Kabul gören belirli unsurlar ve felsefi düşünceler de hastanın intiharı ile başa-çıkmada yardımcı olabilir. Bu düşüncelerden biri, intihar majör psikiyatrik hastalıkların öngörülür bir sonucudur, özellikle de depresyon için. intihar, hasta bu konuda kararlıysa kaçınılmazdır ve hiçbir kimse için intihar \ riski tam olarak öngörülemez (Pokorny 1983). Dr. G sıkça, şiddetli depresyonu olan populasyondaki intihar potensiyeli ile terminal dönem kanser olan onkoloji hastalarının tedavilerini karşılaştırmıştır. Her ıkı grupdakı ölümlerin, doktorun bireysel yetersizliğinden değil, hastalıkların doğasından ve tedavi modalıtelerının yetersizliklerinden kaynaklandığını düşünmüştür. Şüphesiz bu düşünce, uygunsuz kullanılırsa, terapotık bir nihilizm ve tedavi sorumluluğunu inkar eden klınısyenler yaratır ( Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.")

Kişinin kendine zarar verici davranışı ile, ailenin diğer bireylerinde saptanan ruhsal hastalık ve intihar davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Bu ilişki, birincil koruma çalışmalarında, ruhsal hastalığı olan bireylerin ailelerinin yüksek risk grubu olarak değerlendirilmelerini gerektirir. Bu ailelerden affektif hastalık, antisosyal davranışlar ve madde kötüye kullanımı ile yüklü olanlara yönelmek en doğrusu olacaktır. ( Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.)

Ailede intihar etmiş bir birey varsa, o bireyin yalnız çocuklarında değil, diğer akrabalarında da intihar etme riskinin yüksek olduğu belirlenmiştir. Yüksek risk taşıyan bu aileleri "intihar açısından birincil korunmanın" hedefi olarak seçmek gerekir. Ruhsal bozukluğun erken tanı ve tedavisi yolu ile, yon veya davranım bozukluğu olan ancak, tanısı konmamış ve tedaviye alınmamış bir ergen yüksek intihar riski taşımaktadır. ( Ergenlikte Yalnızlık, Başetme Yöntemleri ve Yalnızlığın İntihar Davranışı ile İlişkisi, Mehmet Eskin, 2000 )

Kronik ruhsal hastalığın aile üzerindeki olumsuz etkisi o denli fazladır ki, üçüncül korumanın (rehabilitasyon) müdahaleye eklenmesi, birincil korumaya da büyük katkıda bulunacaktır. İntihar davranışına bütünleyici yaklaşımda hedef sistemler, çocuk/ ergen, aile, okul, arkadaş çevresi, sağlık/ruh sağlığı sistemi ve toplumdur. Kendine zarar verici davranışın tedavisinde psikofarmakoterapi giderek önemli bir yer edinmektedir. Yine de, intihar eğilimi olan hastanın tedavisi yalnızca ilaç kullanımına indirgenemez. İlaç seçiminde "klinik sendrom" gözetilir, örneğin, depresyonu olan hastaya antidepresan, psikotik hasta için antipsikotik, dikkat eksikliği-hiperaktivite gösteren hasta için psikostimülan ilaçlar seçilir. Ayrıca hedef belirtilere yönelik ilaç kullanılabilir, örneğin, davranım bozukluğundaki saldırgan ve dürtüsel davranışlar hedef alınabilir. ( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

Başka bir örnek ise Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu adlı makalede ergen ile yapılan bir klinik görüşmede meydana gelen intihar girişiminden verilecek olursa;

Saat 02.00'de J'nin telefonu ile uyandım. Paniğe kapılmış gibiydi : "Bu sefil yaşamı sona erdirmek üzereyim. Elimde bir avuç dolusu hap var. Siyanür bile var" dedi. 17 yaşında, davranım bozukluğu, madde ve alkol sorunları olan çok saldırgan bir gençti. Anababasının evinden atılmıştı. O gece, uyuşturucu madde satışı nedeni ile tutuklanmıştı. Telefonda, onu hastaneye yatırmazsam kendini "gerçekten" öldüreceğini söyledi. İlaçları yutmadan önce, size telefon ederek yardım istediğimi ancak sizin bunu reddettiğinizi belirten bir intihar mektubu bırakacağım. Bir gazeteye telefon ederek bu mektubu onlara okuyacağım. Bana yardım etmelisiniz" dedi. Uzun bir telefon konuşmasından sonra onu, ileri değerlendirme için acil servise başvurmaya ikna edebildim. Hastaneye değil ama, daha önce tedavi görmüş olduğu bir eve kabul edildi. Şimdi hayatta, ancak suça yönelik davranışları nedeniyle başı hala dertte.( Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu )

Tedavi sırasında ailelerin şu aşamalardan geçtikleri görüldü: 1. Şok ve korku 2. Panik ve harekete geçme 3. Suçluluk 4. Öfke 5. Onarma 6. Kısmi iyileşme

Bazı aileler ilk aşamalarda takılabilirler. Bu dönemler birbirinden kesin sınırlarla ayrılamazlar. Basite indirgenmemeleri gerekir. Farklı dönemlere ilişkin pek çok duygusal tepkiler ve savunmalar bir arada yaşanabilir. Son aşamaya ulaşmak aylar alabilir. Aile bireylerinin her biri bu aşamalardan farklı sürelerde geçebilir. Olguların çoğunda terapötik süreç sayesinde aile bireyleri birbirlerinin duygu ve tepkilerini daha iyi anlama olanağı bulurlar. Bu tepkiler, intihar eğilimi olan çocuğun kişilik yapısı ve ruhsal bozukluğuna ilişkin özelliklerden etkilenirler.

Hastanın tıbbi durumu düzeldikçe, yavaş yavaş "rahatlama", "söz verme", "barışma" ve 'Tanrıya şükretme" dönemine girilir. Bazı aileler ise, intihar girişiminde bulunan bireye karşı öfke ve gücenikliklerini sürdürebilirler. Pek çok anne, baba ve kardeş, daha çocuğun bedensel sağlığı düzelmeden, kendi yaşamlarını ve çocuk ile olan ilişkilerini hızla gözden geçirirler.
Uzman Klinik Psikolog Hazel Baysoy

REFERANS

ÖZSOY, SD, Ertuğrul E. (2003).

D.I.E. İntihar İstatistikleri (2002).

Oquendo, Mann. (2000).

Kendell. (1981).

Çaplan, (1984).

McWilliams N. (2009) psikanalitik tanı.

Köroğlu E.(2009) psikiyatri el kitabı.

Schultz D, Schultz S. (2007). modern psikoloji tarihi.

Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003

İntihali Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma*

I. Sayıl**, S. Askoğlu**

İntihar Özkıyım, Seliha Demirel Özsoy, Ertuğrul Eşel, Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:175 - 185

Stack, 1991; Stack ve Wasserman, 1992.

Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56

Koenig, McCullough, ve Larson, 2001.

İnanç ya da Dünya Görüşü Biçimleri ile İntihara Yönelik Tutum, Depresyon ve Yaşam Doyumu Arasındaki İlişkiler Fatma Gül Cirhinlioğlu Üzeyir Ok.

Stack, 1983a; Stark vd., 1983.

Pescosolido ve Georgianna, 1989.

İntiharli Konu Alan Yayınlar Üstüne Bir Çatışma* I. Sayıl**, S.Askoğlu** .

İntiharla mücadele Murat TEZCAN, 2010

Çocuk ve Ergenlerin İntihar Davranışına Yönelik Bütünleyici Bir Tedavi Yaklaşımı * Çeviren R .Ustu.

Saliha DEMİREL ÖZSOY, Ertuğrul EŞEL, 2003.

İntihar Girişimi Olan Çocuklarda Yaşam Olayları, Aysev, A., 1992.

Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 – 138.

İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24.

İntihar Girişimi Nedeniyle Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı’na Başvuran Olguların İncelenmesi, Vesile Şenol, Demet Ünalan, Levent Avşaroğulları, İbrahim İkizceli, 2003.

( Umutsuzluk kavramı:Depresyon ve İntiharda Önemi, Dr. Nesrin Dilbaz, Dr. Gülten Seber, Kriz Dergisin1(3):134 - 138 )

İntihar Girişiminde Sorun Alanları ve Tetikleyiciler, HD Özgüven, Ç Soykan, S Haran, Kriz Dergisi 2003;11(1):13-24 )

İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3): 124-128 )

İntihar Riskini Arttıran Psikososyal etmenler, Gıyasettin Ekici, Haluk Savaş, Serhat Çıtak, 1999. Aksoy A., Ögel K. ( 2003). Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi; 4:226-236. ( İntihar ve Adli Bilimler, Dr. Gökhan Oral, Yeni Symposium 35(2-3):46-57,1997.

İntihar Girişimlerinde Belirtilen Nedenler, Dr. Ahmet Dilsiz, Dr. Ferhan Dilsiz, Kriz Dergisi 1(3):124-128.

İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003.

Psikiyatride Kriz Kavramı ve Krize Müdehale, Y.Sözer, Kriz Dergisi 1(1);8-12.

İntihar Girişiminde Krize Müdehale, Özgüven, Halise Devrimci, 2003.

Depresif Hastalarda Serum Kolesterol, Trigliserid Seviyeleri İle İntihar Girişimi ve Depresyon Arasındaki İlişki, Düşünen Adam; 1998,11 (2):33-37

Aşırı Dozda İlaç Alımıyla İntihar Girişiminde Bulunan Ergnelerde Psikolojik Etkenler, Dr. M. Kemal Sayar, Dr. Mücahit Öztürk, Dr. Burçin Acar, 2000.

Depresyon ve İntihar, Prof. Dr. Işık Sayıl, Doç. Dr. Oğuz E. Berksun, Psikiyatri Dünyası 1998;2:52-56

Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Bölümüne Başvuran Ergenlerin Klinik Özellikleri, Devrim Akdemir, Fusun Çuhadaroğulu, 2008.

Ergen ve Ruh Sağlığı Sorunları ve İntihar Davranışıyla İlişkileri,Mehmet Eskin, 2000.

Bir Ergenin İntihar Girişimi, Çiçek Hocaoğlu ve ark., 2001.

Kriz Dergisi 8(2): 47-52 KLİNİK OLGU KONFERANSI BİR PSİKİYATRİSTİN HASTASININ İNTİHARINA TEPKİSİ* Çev: Tijen BAŞKAN

Gitlin J.M: A Psychiatrist's Reaction to a Patient's Suicide. American Journal of Psychiatry, 156:10, October 1630-1634.

Ergenlikte Yalnızlık, Başetme Yöntemleri ve Yalnızlığın İntihar Davranışı ile İlişkisi, Mehmet Eskin, 2000.

Psikanaliz ve Psikoterapi

15 Ocak 2012 Pazar

İntihar girişimi, Kriz ve Klinik Görüşme

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder